24/11/2023
ავტორი: ირინა დათაშვილი
#datashvil
გადაცემა „სტუმრად ექიმთან“ ტრიგემინალურ ნევრალგიას ანუ სამწვერა ნერვის ნევრალგიას დაეთმო. როგორ ხდება დაავადების დიაგნოსტირება, როგორ იმართება ტკივილი და რა დროს დგება ქირურგიული ჩარევის აუცილებლობა. მიზეზების, კლინიკური გამოვლინებების, მკურნალობისა და რემისიის შესახებ თბილისის ცენტრალური საავადმყოფოს ნეიროქირურგიული მიმართულების ხელმძღვანელმა გოგი მაღალაშვილმა ისაუბრა.
რატომ და საიდან ჩნდება ტკივილი, როდესაც სამწვერა ნერვის ნევრალგიაზე ვსაუბრობთ?
სამწვერა ნერვი ძალიან სერიოზული ნერვია, რომელიც სამი წვერისგან შედგება, ერთ-ერთი აინერვირებს სახის ზედა ნაწილს, შუბლის მიდამოს თვალბუდემდე, ლოყის მიდამო ქვედა ტუჩამდე იმართება შუა ტოტით, მესამე ტოტი კი აინერვირებს ქვედა ყბის მიდამოს, სახეს და კბილებს, ძალიან მგრძნობიარე ნერვია და პაციენტებს დიდ დისკომფორტს უქმნის.
შესაძლებელია ტკივილი იყოს ქვედა ორი ტოტის, სამივესი ერთდროულად ან თუნდაც მხოლოდ ერთის, მაგრამ ძირითადად სამწვერა ნერვის ნევრალგიის დროს უსაშინლესი, მწვავე ტკივილია სახის ნახევარში, რომელიც შესაძლოა რამდენიმე წამს გრძელდებოდეს, მაგრამ შეტევების სიხშირე შესაძლოა ძალიან ხშირი იყოს. დენის დარტყმა, ხანჯლის დარტყმა, ცეცხლის წაკიდება მსგავს შედარებებს აკეთებენ ავადმყოფები და პირდაპირ ამბობენ, რომ ეს ისეთი ტკივილია, ვისაც თავად არ გამოუცდია შეიძლება აღწერილობით ვერც მიხვდეს.
გარკვეულ ასაკში, ადამიანს სახის ნახევარში ეწყება შეტევები, ვარიანტები სხვადასხვაა, მაგრამ ტკივილი იმდენად ძლიერია, პაციენტები პირდაპირ გარბიან ექიმთან. იწყება მათი მკურნალობა, როგორც წესი პირველად ნევროპათოლოგებთან ხვდებიან და ენიშნებათ წამალი ”კარმამაზეპინი” და ეს ერთადერთი წამალია, რომელსაც სინჯათაც კი იყენებენ და თუ მისი მიღების შემდეგ ტკივილი რაღაც ეტაპზე მაინც მოიხსნა, ანუ ნამდვილად გენუინური ტრიგემინალური ნევრალგიაა.
ტრიგემინალური ტკივილების მიზეზი შესაძლოა სხვა ორგანული დაავადებები იყოს, მაგალითად ნათხემ ხიდის კუთხის სიმსივნეები, სისხლძარღვოვანი პათოლოგიები, სისხლჩაქცევები, შესაძლოა ინსულტის შემდეგ იმ მიდამოში ტრიგემინალური ნევრალგია განვითარდეს.
გენუინური ანუ პირველადად ტრიგემინალური ნევრალგია, რომელიც სხვა დაავადებით არ არის გამოწვეული, როგორც აღმოჩნდა გამოწვეულია ე.წ. ნერვსისხლძარღვოვანი კონფლიქტით, რაც იმას ნიშნავს, რომ სამწვერა ნერვს ქალაში ედება სისხლძარღვი. გარკვეული სისხლძარღვების ჯგუფი შეიძლება მას ედებოდეს და ნერვზე მუდმივი პულსაციის შედეგად იწვევდეს ნერვის გაღიზიანებას, რის გამოც გარკვეულ ასაკში ეს ტკივილები გამოიხატება შეტევების სახით.
ნერვსისხლძარღვოვანი კონფლიქტი შეიძლება ნორმაშიც იყოს და ადამიანს არაფერი ტკიოდეს, მაგრამ ტრიგემინალური ნევრალგია ვითარდება იმ შემთხვევაში, თუ მიელინის გარსის დაზიანება მოხდა ნერვის ბოჭკოებში. არასამედიცინო ენაზე რომ ვთქვათ, ეს არის მოკლეჩართვა ნერვში, რომელიც ერთხელ თუ წარმოიშვა დიდი ალბათობით კიდევ და კიდევ წარმოიშობა. ძირითადად ვლინდება ქალებში, მაგრამ მამაკაცებშიც ხშირია, ეს ხდება 50 წლის ასაკში, მინახავს 16 წლის ავადმყოფიც, მაგრამ იშვიათად.
დემიელინიზაციას ხელს უწყობს გაციებითი პროცესები, ინფექციები, ტრამვები, ინსულტები… ტკივილები იმდენად აუტანელია, რომ ავადმყოფი იტანჯება, ტკივილის მაპროვოცირებელი შეიძლება ოდნავი სიო გახდეს, რომელიც ლოყაზე მოხვდა პაციენტს.
მინახავს ავადმყოფი, რომელსაც 18 წელი კბილი არ გამოუხეხია, რადგან სწორედ ამ დროს ეწყებოდა ტკივილი, ასევე მინახავს ავადმყოფი, რომელსაც ნახევარ სახეზე ნიღაბი ეკეთა რათა ქარს არ დაებერა, წლები წვერი არ გაუპარსავს ავადმყოფს, რადგან ისეთი ტკივილები ეწყებოდა ლამის ნარკოზით უნდა ჩაეტარებინა ეს პროცესი. ჭამა, ღეჭვა, ყლაპვა, დაცემინება, თითის მიკარება სახეზე გარკვეულ ტრიგერიულ ზონაში შესაძლოა ტკივილის დაწყების მიზეზი გახდეს.
ასეთი პაციენტები მკურნალობას იწყებენ ”კარმამაზეპინით”, გარკვეული პერიოდი შველის მათ, თანდათანობით დიდი დოზები სჭირდებათ და საბოლოოდ ისეთ ტოქსიურ დოზებზე გადადიან, რაც ორგანიზმისთვის მიუღებელია. ამას უმატებენ სხვა ტკივილგამაყუჩებლებს და რაღაც ეტაპზე უკვე არცერთი წამალი აღარ შველის, გაუსაძლისი ტკივილების გამო ფსიქიკურად ავადდებიან, ყველაფრის ეშინიათ სამყაროში რასაც სახის მიდამოში შეიძლება შეეხოთ.
98% შემთხვევაში ოპერაცია შედეგიანია…
საქართველოში ტრიგემინალური ნევრალგიის პირველი ოპერაცია მე გავაკეთე 1992 წელს, ავადმყოფის გვარიც კი მახსოვს, ინგილო გოგო იყო კახეთის რაიონიდან, ოთარაშვილი, ჩვენი ანესთეზიოლოგის, ძალიან ძლიერი პროფესიონალის, ალექსანდრე ოთარაშივილის ბიძაშვილი იყო ეს გოგო. ვიცოდით წიგნიდან, ჩანაწერებიდან ამ ოპერაციის შესახებ, მაგრამ ფიზიკურად გაკეთებული არ გვქონდა, მახსოვს საშას ვუთხარი შენი ბიძაშვილია და პირველად მასზე ნუ გამაკეთებინებთქო, მაგრამ მითხრა რომ ყველაფერზე თანახმაა პაციენტი, ამერიკაში წამსვლელი არ არის და გავაკეთოთო. ოპერაცია მდგომარეობს იმაში, რომ სისხლძარღვი და ნერვი რომ ერთმანეთს ედება, უნდა დააშორო და მათ შორის საიზოლაციო მასალა ჩადგა, რომელიც ნერვს და სისხლძარღვს გამოყოფს ერთმანეთისგან.
98% შემთხვევაში ტკივილი ქრება, 2 % შემთხვევებისა, რომელიც არ ექვემდებარება მკურნალობას იხსნება იმით, რომ ეს არის არა სისხლძარღვოვანი კონფლიქტით გამოწვეული, არამედ სხვა მიზეზით გამოწვეული ნევრალგია.
მიკროვასკულარული დეკომპრესია, ასე ქვია ამ ოპერაციას და სანამ ეს ოპერაცია გაჩნდებოდა, აკეთებდნენ ნერვის ალკოჰოლიზაციას, კბილებს უღებდნენ პაციენტებს, ეგონათ რომ კბილიდან მოდიოდა ტკივილი. წარმოიდგინეთ კბილის ტკივილი როგორი მწარეა და შეტევა, რომლის დროსაც თორმეტი კბილი ერთდროულად გტკივა. ფიცბურგის ვალტერ დენტის სახელობის ნევროლოგიური ქირურგიის ცენტრის პროფესორმა, ნეიროქირურგმა პიტერ ჯანეტამ მოიგონა ეს ოპერაცია, გასული საუკუნის 70-იან წლებში, ანუ დიდი ისტორიის მქონე არ არის.
ვალტერ დენტი იყო ამ პრობლემით დაინტერესებული, არაერთ გზას მიმართა, 500 ოპერაციამდე გააკეთა, მიზეზს ვერ მიხვდა, მაგრამ რამდენიმე დადებითი შედეგი ჰქონდა, ჯანეტამ კი დენტის ძველი ნაშრომების გადათვალიერების დროს ყურადღება მიაქცია იმ ფაქტს, რომ დადებითი შედეგის მქონე ოპერაციებში სისხლძარღვი და ნერვი იყო ერთმანეთს დაშორებული.
ოპერაცია ძალიან მარტივია, ნახულობ სისხლძარღს რომელიც აწვება ნერვს, უნდა გამოჰყო ერთმანეთისგან პროტექტორით, თავიდან იყენებდნენ კუნთს, ცხიმს, სხვა მასალებს, რომლებიც იწვევდა შეხორცებებს, იწოვებოდა და რეციდივები ხშირი იყო. დღეს უკვე არსებობს ტეფლონის იზოლანტი, რომელიც არანაირ შეხორცებებს არ იწვევს და არც იწოვება. რეციდივი ტეფლონით გაკეთებული ოპერაციის შემდეგ შეიძლება გამოიწვიოს პაციენტის მხრიდან სიმაღლიდან ჩამოხტომის, ან სისხლძარღვის მუდმივი პულსაციის მიზეზით ჩამოცურებამ. ძალიან იშვიათია მსგავსი შემთხვევები, მაგრამ როდესაც ყოფილა, გაგვიხსნია, გვინახავს, ახალი იზოლანტი ჩაგვიდია და შედეგი მიგვიღია.
დროული დიაგნოსტირების შემთხვევაში, შესაძლებელია თუ არა მაშინვე გადაწყდეს ოპერაციის გაკეთება?
პირველ რიგში სინჯი უნდა ჩატარდეს პრეპარატით ”კარმამაზეპინი”, თუ ამ წამალმა ტკივილი მოხსნა, რაღაც ეტაპზე მაინც ვთვლით, რომ ეს ნამდვილად ტრიგემინალური ნევრალგიაა. გარდა ამისა უნდა ჩატარდეს სერიოზული კვლევები, მაგნიტორტეზონანსული ტომოგრაფია ანგიოგრაფიულ რეჟიმში, შესაძლებელია კომპიუტერული ტომოგრაფია ანგიოგრაფიით, შეიძლება დიგიტალური ანგიოგრაფიაც, რათა დავადგინოთ არსებობს თუ არა სისხლძარღვოვანი კონფლიქტი. ეს იმდენად წვრილი სისხლძარღვებია, რომ დღეს თბილისში მაგნიტორეზონანსული ტომოგრაფიით ამის გამოვლენის საშუალება არ არის, 3 ტესლაზე მაღალი მაგნიტი უნდა ამას, დაახლოებით 50 000 დოლარი ღირს ეს პროგრამა, მაგრამ სადაც არის ასეთი პროგრამები თვალნათლივ ხილვის შესაძლებლობა არსებობს ყველა შემთხვევაში.
უნდა აღინიშნოს, რომ ექიმები ხშირად სცოდავენ, რადგან არ იციან ამ ოპერაციის შესახებ, უნიშნავენ პრეპარატს და წლების განმავლობაში პაციენტი ამ რეჟიმში ცხოვრობს. შემდეგ იზრდება დოზა, სხვა პრეპარატი ემატება, უღებენ ერთ კბილს, მეორეს, შემდეგ ალკოჰოლიზაციას უკეთებენ, რომელსაც დროებითი ეფექტი აქვს, რადგან ნერვში შეყვანილი ალკოჰოლი ნერვს კლავს, მაგრამ დროთა განმავლობაში ნერვს ახასიათებს აღდგენა, შემდეგ ისევ ალკოჰოლიზაცია კეთდება… და ბოლოს ვიღაც მეზობელი ეტყვის, რომ მსგავსი ქირურგიული ოპერაცია კეთდება და შემდეგ მოდიან ჩვენთან. ადამიანი, რომელიც კარმამაზეპინის სასიკვდილო დოზებს იღებდა და უკვე ისიც აღარ შველოდა, ოპერაციის მეორე დღიდან კბილსაც იხეხავს, საჭმელსაც ჭამს, აღარც წამალი სჭირდება და ცოცხლდება და ადამიანი ხდება.
არსებობს ამ დაავადებისგან თავდაცვის მექანიზმი და რაზეა დამოკიდებული დამემართება თუ არა, გენეტიკური ფაქტორი რამდენად მნიშვნელოვანია?
მშობლებს და შვილებს, როგორც შესაძლოა ერთნაირი ჰქონდეთ თვალი, ცხვირი, ხელი, ასევე შესაძლებელია ერთნაირი ჰქონდეთ ნერვების და სისხლძარღვების ანატომია. მე თავად მაქვს გაკეთებული მაგნიტორეზონანსული ტომოგრაფია, საცდელ რეჟიმში და აღმოვაჩინეთ, რომ ნერვსისხლძარღვოვანი კონფლიქტი მაქვს, მაგრამ არ მტკივა. ნერვის და სისხლძარღვის ერთმანეთთან შეხება ერთადერთი პირობა არ არის ნევრალგიის ჩამოყალიბების, ძირითადი პირობა, როგორც უკვე აღვნიშნე, არის ნერვის ბოჭკოების დემიელინიზაცია. ანუ, თუ არაფერი დამემართა ცხოვრების განმავლობაში, რაც ნერვის ბოჭკოების დემიელინიზაციას გამოიწვევს, მაშინ ნევრალგია არასოდეს არ მექნება.
ფაქტორების თანხვედრა უნდა იყოს. მნიშვნელოვანია ასაკი, ტრამვები, გადატანილი ინფექციები, ინსულტები, სისხლის მიმოქცევის დარღვევა ნერვის კედელში. სტატისტიკით 100 ათასიდან, 4-6 ადამიანს აქვს ტრიგემინალური ნევრალგია. 100 ათასიდან ნერვსისხლძარღვოვანი კომფლიქტი შესაძლოა 50 ათასს ჰქონდეს, მაგრამ 4-6–ს უჩნდება ნევრალგია.
ასეთივე დაავადებაა ჰემიფაციალური სპაზმი, რომელიც სახის ნერვზე სისხლძარღვის ზეწოლის შედეგადაა გამოწვეული, მაგრამ სახის ნერვი არ არის მგრძნობიარე ნერვი ამიტომ ეს დაავადება გამოვლინდება არა ტკივილით, არამედ სახის ნახევარში კუმშვადი მოძრაობებით, სახის კუნთების უნებლიე მოძრაობებით, რომელიც ქალბატონებში არის ძალიან შემაწუხებელი. ამის მკურნალობის მეთოდიც იგივე ოპერაციაა, უბრალოდ სამწვერა ნერვის ნაცვლად კეთდება სახის ნერვზე.
რამდენად რთულია ეს ოპერაცია თუნდაც ფსიქოლოგიური თვალსაზრისით, რამდენი ხანი გრძელდება და რამდენად ხელმისაწვდომია საქართველოს პირობებში?
ისეთი აუტანელი ტკივილები აქვთ პაციენტებს, თუ მოაღწიეს ჩვენამდე, შემდეგ გადაწყვეტილებას ადვილად იღებენ. ითვლება, რომ 6 თვიანი მკურნალობის ფონზე, თუ არ შეწყდა ტრიგემინალური ტკივილები კარმამაზეპინის და სხვა საშუალებებით მკურნალობის შედეგად, უნდა გაკეთდეს ოპერაცია, ეს არის გაიდლაინი, ექვსთვიანი უშედეგო მკურნალობა, რაც გულისხმობს წამლების მოხსნის შემდეგ ტკივილების განახლებას ითვალისწინებს ოპერაციულ ჩარევას.
მოქალაქეებს ძირითადად ეშინიათ ოპერაციის, მითუმეტეს ნეიროქირურგიული ოპერაციის. გადასატანად ეს ოპერაცია ძალიან მარტივია, მეორე-მესამე დღეს ფეხზე ვაყენებთ და ბედნიერი პაციენტი ეწერება სახლში.
განაკვეთი არის ძალიან პატარა, თმებში დამალული, ყურს უკან, კოსმეტიკური დეფექტი არ არის, ძალიან პატარა ტრეპანაცია კეთდება. მსოფლიოში უკვე ენდოსკოპიურ ტექნიკასაც მოიხმარენ, თუ სისხლძარღვი ნერვის უკან არის განლაგებული და ჩვენ მას იმ პროექციიდან, საიდანაც ვაკვირდებით ვერ ვხედავთ, შესაძლებელია ენდოსკოპით შესვლა და უკნიდან დაკვირვება, ამას ჰქვია ენდოსკოპის ასისტენციით გაკეთებული ოპერაციები. პირველ დღეს შესაძლოა თავის ტკივილი ქონდეს პაციენტს და სულ ეს არის.
7-8 დღეში ნაკერებს ვხსნით და ჯანმრთელია. რეციდივის შემთხვევაში იზოლანტს ვნახულობთ, ხომ არ არის გადანაცვლებული, თუ მეორე ოპერაციის შემდეგ შვება არ იქნა, მაშინ ტრიგემინალურ რიზოტომიას ვაკეთებთ, რაც სამწვერა ნერვის კვანძის მოკვლას ნიშნავს, სხივური თერაპიის გზით, ან ალკოჰოლის შეყვანის, ან რადიოსიხშირული დესტუქციის გზით. ეს ოპერაცია სახის ნახევარში მგრძნობელობის დაქვეითებას იწვევს და ცუდი შეგრძნებაა, ტკივილთან შედარებით ნაკლები ტანჯვაა და აიტანს ადამიანი, მაგრამ უმჯობესია ორგანოს შემნახველი ოპერაცია, მიკროვასკულარლი დეკომპრესია გაკეთდეს.
დღეს ცნობილია, რომ რიზოტომია მხოლოდ იმ 2%–ში კეთდება, სადაც მიკროვასკულარული დეკომპრესია შედეგს არ იძლევა და აღსანიშნავია, რომ რიზოტომიას 15-20% რეციდივი ახასიათებს, რადგან აღდგება ბოჭკოები და იწყება ტკივილები. ყველას მინდა მოვუწოდო და ვუთხრა, რომ ყველას ვისაც ასეთი პრობლემა აწუხებს უთხარით, რომ არ შეეშინდეთ და მიმართონ ნეიროქირურგს.
კანადის საერთაშორისო აკრედიტაციის ორგანომ, “ვივო მედიქალ ჯგუფში” გაერთიანებულ სამედიცინო ცენტრებთან თანამშრომლობის ხელშეკრულება გააფორმა.
2016 წელს სამედიცინო ცენტრების გაერთიანება“Vivo Medical Group” დაფუძნდა, რომელიც აერთიანებს საქართველოს ბაზარზე არსებულ წამყვან მულტრიპროფილურ ცენტრებს: თბილისის ცენტრალური საავადმყოფო, ჟორდანიას კლინიკა, ბოხუას სახელობის კარდიოვასკულარული ცენტრი, სამედიცინო ცენტრი ინოვა, ინოვა ინვიტრო.
ლინკი:
https://www.accreditation.ge/post/%E1%83%9F%E1%83%9D%E1%83%A0%E1%83%93%E1%83%90%E1%83%9C%E1%83%98%E1%83%90%E1%83%A1-%E1%83%99%E1%83%9A%E1%83%98%E1%83%9C%E1%83%98%E1%83%99%E1%83%90-%E1%83%AC%E1%83%90%E1%83%A0%E1%83%9B%E1%83%9D%E1%83%90%E1%83%93%E1%83%92%E1%83%94%E1%83%9C%E1%83%A1-%E1%83%94%E1%83%A0%E1%83%97-%E1%83%94%E1%83%A0%E1%83%97-%E1%83%9E%E1%83%98%E1%83%A0%E1%83%95%E1%83%94%E1%83%9A-%E1%83%AC%E1%83%90%E1%83%9B%E1%83%A7%E1%83%95%E1%83%90%E1%83%9C-%E1%83%A1%E1%83%9E%E1%83%94%E1%83%AA%E1%83%98%E1%83%90%E1%83%9A%E1%83%98%E1%83%96%E1%83%98%E1%83%A0%E1%83%94%E1%83%91%E1%83%A3%E1%83%9A-%E1%83%A1%E1%83%90%E1%83%9B%E1%83%94%E1%83%93%E1%83%98%E1%83%AA%E1%83%98%E1%83%9C%E1%83%9D-%E1%83%AA%E1%83%94%E1%83%9C%E1%83%A2%E1%83%A0%E1%83%A1-%E1%83%A5%E1%83%90%E1%83%9A%E1%83%98%E1%83%A1%E1%83%90-%E1%83%93%E1%83%90
Professor Giorgi Pkhakadze, MD, MPH, PhD
#drpkhakadze #გიორგიფხაკაძე #accreditationge
Профессор Гиорги Пхакадзе. #ПрофессорПхакадзе
https://youtube.com/@drpkhakadze
წყარო: https://fortuna.ge/autoradio/show-archive/samwvera-nervi-gogi-maghalashvili-autanel-tkivilsa-da-mkurnalobaze?fbclid=IwAR2bPFGH5in4txIYLkReYZQ3rzIZzZuQ1Pa9gDyjxp7aQyiSd6m3onEjxtg
